Клінічний запис закривають дві незалежні межі. Перша — вікно редагування, 48 годин, після яких зміст стає доступним лише для читання. Друга — підпис, який закриває запис одразу і не має з цими 48 годинами нічого спільного.
Порядок має практичне значення: Heltio перевіряє підпис перед вікном часу. Завдяки цьому за підписаного запису тижневої давності ви дістаєте відповідь, з якою можна щось зробити — «скористайтеся коригуванням» — замість інформації, що час минув і виходу немає.
Скільки триває вікно редагування
Годинник на 48 годин стартує від завершення візиту, а не від написання нотатки. Доки візит триває, жодного ліміту немає — документуйте стільки, скільки треба. Нотатка без пов'язаного візиту відлічує свої 48 годин від створення.
Після цього часу редактор показує 48-годинне вікно редагування закрито. Ця нотатка доступна лише для читання. Непідписаний запис після закритого вікна вже неможливо ані виправити, ані підписати — до того самого візиту ви дописуєте нову нотатку.
Як це зробити
Підпишіть запис
Унизу картки стоїть Зберегти та підписати візит, а під кнопкою — речення Після підписання запис стає незмінним. Подальші зміни можливі лише як коригування.
Клацання відкриває Підписати та заблокувати запис? зі змістом: «Підпис засвідчує зміст медичної документації. Підписаний запис не можна редагувати — будь-яка зміна стане окремим, пов'язаним коригуванням із зазначеною причиною.» Підтверджуєте кнопкою Підписати запис; Heltio квитує Запис підписано та заблоковано.
Замість смуги вибору формату з'являється тоді смуга закриття: замок, Підписано, Підписано разом із прізвищем спеціаліста й датою, а за наявності виправлень — також Версія 2 і Коригування.
Перевірте стан під час закриття візиту
Підсумок, що завершує візит, показує Картка візиту: підписана або Картка візиту: не підписана. У другому випадку кнопка Перейти до підпису прокручує екран прямо до кнопки підпису. Завершення візиту й підписання запису — це дві окремі дії: візит ви закриєте й без підпису.
Виправте підписаний запис коригуванням
На смузі закриття стоїть Додати коригування. Вона відкриває вікно Коригування підписаного запису: «Буде створено нову версію запису зі змістом оригіналу. Підписаний оригінал залишається в документації без змін.»
Ви заповнюєте Причину коригування — щонайменше 10 знаків, бо причина є частиною медичної документації. Підказка в полі звучить «Напр., помилково внесений результат обстеження…». Затверджуєте кнопкою Створити коригування; Heltio квитує Коригування створено — ви редагуєте нову версію запису.
Автором коригування є людина, яка його внесла, а не автор оригіналу. У лікарняних закладах коригування, написане Стажистом, потрапляє до черги контрасигнації так само, як і первинний запис.
Читайте ланцюг версій
Кожне коригування отримує наступний номер: Версія 2, Версія 3. Відкрита старіша версія показує Цей запис було скориговано — чинною є новіша версія. і кнопку Перейти до актуальної версії. У вигляді нотатки в картці пацієнта ви побачите Підписано {дата}, Версія {номер}, Причина коригування: {причина} та Попередні версії ({кількість}).
Виправляти можна виключно найновішу версію. Оригінал не отримує жодного запису — у цьому й полягає коригування.
Коли щось не працює
NOTE_SIGNED_LOCKEDЦей запис уже підписано.
Що це означає: Підписаний запис закритий для будь-якої зміни змісту — також для позначень на схемі тіла й для редагування, надісланого з мобільного застосунку після повернення зв'язку.
EDIT_WINDOW_CLOSED48-годинне вікно редагування закрито. Ця нотатка доступна лише для читання.
Що це означає: Від завершення візиту минуло понад 48 годин, а запис не було підписано.
Запис змінився з моменту останнього завантаження — перегляньте зміст і підпишіть знову.
Що це означає: Між завантаженням запису й натисканням підпису зміст змінився в іншому місці — найчастіше той самий візит був відкритий на другому пристрої.
Підписати запис може лише його автор.
Що це означає: Спроба підписати нотатку, написану кимось іншим.
Не можна підписати порожній запис — заповніть картку візиту.
Що це означає: Усі поля нотатки порожні.
Цей запис уже має новіше коригування — відкрийте актуальну версію.
Що це означає: Ви виправляєте версію, яку тим часом було скориговано — наприклад, другою особою.
Коригування можна додати лише до підписаного запису.
Що це означає: Запис не підписаний, тож коригування непотрібне.
Цю нотатку змінено на сервері. Ваше офлайн-редагування не застосовано.
Що це означає: Картка, що велася без покриття, повернулася до запису, який тим часом хтось підписав або контрасигнував.
Хто має доступ
Практик Адмін кабінетуПідписувати й коригувати можуть ролі, що ведуть документацію: Спеціаліст, Координатор, Старший фізіотерапевт, Стажист, Ерготерапевт, Нейрологопед, Психолог, а також Власник і Адміністратор. Асистент / Приймальня, Технік / Масажист і клінічний доступ лише для читання не підписують нічого.
Підпис і контрасигнація — це дві незалежні речі зі зворотними правилами: підпис ставить виключно автор, контрасигнацію ставить виключно хтось інший. Запис може нести обидві позначки одночасно — Підписано та Очікує контрасигнації.
Блокування діє в самому Heltio: жоден шлях у застосунку не змінить змісту підписаного запису, а під час підпису зберігається хеш змісту, завдяки якому пізніше втручання поза застосунком є виявним. Підпис, коригування й контрасигнація потрапляють до журналу аудиту разом із причиною коригування.
Пов'язане
- Клінічні нотатки — чотири формати нотатки й шаблони закладу.
- Карта обстеження — формат, який ви підписуєте найчастіше.
- Робочий простір — екран, на якому стоїть кнопка підпису.
- Ролі та права — хто підписує, а хто контрасигнує.
Пов'язані функції
Клінічні нотатки, підпис і коригування
Чотири формати нотатки, шаблони закладу, 48-годинне вікно редагування та підпис, який закриває запис назавжди — і коригування як єдиний шлях до його зміни.
Карта обстеження
Структурований запис обстеження — анамнез, об'єктивне обстеження, функціональні тести, гіпотеза, план терапії та кодування, що заповнюються під час візиту й закриваються підписом.
Робочий простір — робота під час візиту
Екран, на якому ви працюєте від входу пацієнта до його виходу: клінічна нотатка, вимірювання амплітуди руху, план лікування, вкладення та підсумок, що закриває візит.
Журнал аудиту
Запис того, хто і коли звернувся до даних пацієнтів або змінив їх. Фільтри, експорт у CSV чи JSON, відправна точка для перевірки GDPR і внутрішніх з'ясувань.
Ролі та повноваження
Тринадцять ролей: чотири у звичайному кабінеті, вісім додаткових у стаціонарному закладі й одна з боку пацієнта. Що кожна бачить, що може змінити і чому роль не перекрити окремим повноваженням.