Клінічна нотатка виникає в робочому просторі й лишається в картці пацієнта назавжди. Поле Формат нотатки дає чотири можливості: SOAP, Вільний текст, Шаблон і Карта обстеження.
Нотатка має дві часові межі. Перша — вікно редагування, 48 годин від створення, після яких запис стає доступним лише для читання. Друга — підпис, який закриває запис негайно, незалежно від цих 48 годин.
Як це зробити
Виберіть формат
- SOAP — чотири поля: Суб'єктивне (що повідомляє пацієнт), Об'єктивне (результати обстеження), Оцінка (клінічне міркування, діагноз), План (що виконано, домашня програма, план наступного візиту).
- Вільний текст — одне поле з підказкою «Опишіть перебіг візиту...».
- Шаблон — поля, визначені закладом.
- Карта обстеження — структуроване обстеження, описане в окремій статті.
Зміна формату під час писання не стирає того, що вже збережено, — але новий формат має інші поля, тож попередній зміст перестає бути видимим у редакторі.
Пишіть — збереження йде саме
Під полем видно Чернетку збережено, коли зміни вже збережено. Повертаючись до незавершеної нотатки, побачите Чернетку відновлено. Без мережі Heltio показує Немає з'єднання — чернетку збережено і дошле зміст після повернення зв'язку.
Під час виходу з незбереженими змінами з'явиться вікно Незбережена нотатка з вибором Продовжити редагування або Вийти (чернетку збережено).
Скористайтеся шаблоном
Виберіть шаблон відкриває список, поділений на Системні шаблони і Власні шаблони, з пошуком і позначкою Нещодавно використаний. Про зміну шаблону під час писання попереджають: «Зміна шаблону очистить незбережені значення полів.»
Власні шаблони створюються в Налаштування → Шаблони нотаток. Системний шаблон неможливо ані редагувати, ані вимкнути — щоб пристосувати його, скористайтеся кнопкою Дублювати. Видалення шаблону не чіпає нотаток, які його використовували; вони показуються з приміткою, що шаблон видалено.
Долучіть файли
До однієї нотатки ви долучите щонайбільше 10 вкладень, кожне до 10 МБ. Приймаються формати: JPEG, PNG, HEIC, PDF, DOCX. Кожен файл може мати Підпис (необов'язково).
Підпишіть і заблокуйте
Зберегти та підписати візит відкриває підтвердження Підписати та заблокувати запис?: «Підпис засвідчує зміст медичної документації. Підписаний запис не можна редагувати — будь-яка зміна стане окремим, пов'язаним коригуванням із зазначеною причиною.»
Після підтвердження Heltio квитує Запис підписано та заблоковано. Запис отримує позначку Підписано з прізвищем і датою та Версія 1.
Виправте підписаний запис коригуванням
Додати коригування створює нову версію зі змістом оригіналу. У полі Причина коригування ви вписуєте, що саме виправляєте — щонайменше 10 знаків, бо причина є частиною медичної документації.
Після збереження нова версія отримує позначку Коригування й наступний номер версії, а стара показує Цей запис було скориговано — чинною є новіша версія. з посиланням Перейти до актуальної версії. Оригінал лишається недоторканим — у цьому й полягає сенс коригування.
Коли щось не працює
NOTE_SIGNED_LOCKEDЦей запис уже підписано.
Що це означає: Підписана нотатка закрита. Heltio відмовляє в будь-якій зміні її змісту — у браузері поля приглушені, а зміна, надіслана з мобільного застосунку, повертається відхиленою під цим кодом.
EDIT_WINDOW_CLOSED48-годинне вікно редагування закрито. Ця нотатка доступна лише для читання.
Що це означає: Від створення нотатки минуло понад 48 годин.
Заповніть принаймні одне поле
Що це означає: Ви намагаєтеся зберегти нотатку, у якій усі поля порожні.
Файл перевищує ліміт 10 МБ.
Що це означає: Вкладення більше за допустимий розмір окремого файлу.
Ви не можете контрасигнувати власну нотатку
Що це означає: Контрасигнація є підтвердженням другої особи — її неможливо поставити самому собі.
Немає з'єднання — чернетку збережено
Що це означає: Пристрій утратив мережу під час писання.
Хто має доступ
ПрактикНотатки створюють і редагують ролі, що документують догляд: Спеціаліст, Координатор, Старший фізіотерапевт, Стажист, Ерготерапевт, Нейрологопед, Психолог, а також Власник і Адміністратор. Технік / Масажист і клінічний доступ лише для читання бачать нотатки, але їх не пишуть.
Контрасигнація є окремим правом і належить лише Власникові, Адміністраторові, Координаторові та Старшому фізіотерапевтові. Черга контрасигнації в бічному меню з'являється в лікарняних закладах.
Кожен підпис, кожне коригування та кожне видалення нотатки лишають запис у журналі аудиту.
Пов'язане
- Карта обстеження — четвертий формат нотатки, описаний окремо.
- Робочий простір — екран, у якому нотатка виникає.
- Картка пацієнта — де нотатки складаються у стрічку часу.
- Експорт документів у PDF — як роздрукувати нотатку для пацієнта.
Пов'язані функції
Робочий простір — робота під час візиту
Екран, на якому ви працюєте від входу пацієнта до його виходу: клінічна нотатка, вимірювання амплітуди руху, план лікування, вкладення та підсумок, що закриває візит.
Карта обстеження
Структурований запис обстеження — анамнез, об'єктивне обстеження, функціональні тести, гіпотеза, план терапії та кодування, що заповнюються під час візиту й закриваються підписом.
Картка пацієнта
Досьє однієї людини — персональні дані, клінічний профіль, історія нотаток, виміри, згоди, опікуни та розрахунки, у вкладках ліворуч.
Карта тіла
Силует у чотирьох виглядах, на якому ви позначаєте біль та інші симптоми — з порівнянням до попереднього візиту, шаром повідомлень пацієнта та вставлянням позначок у нотатку.
Роздруківки PDF
Три PDF-документи, які Heltio складає з даних закладу — рекомендації після візиту, програма вправ і рахунок-фактура. Де їх знайти і якою мовою вони виходять.
Журнал аудиту
Запис того, хто і коли звернувся до даних пацієнтів або змінив їх. Фільтри, експорт у CSV чи JSON, відправна точка для перевірки GDPR і внутрішніх з'ясувань.