Notatka kliniczna powstaje w aktywnej sesji i zostaje w karcie pacjenta na stałe. Pole Format notatki daje cztery możliwości: SOAP, Wolny tekst, Szablon i Karta badania.
Notatka ma dwie granice czasowe. Pierwsza to okno edycji — 48 godzin od zakończenia wizyty (w trakcie wizyty bez limitu; notatka bez wizyty liczy je od utworzenia), po których wpis staje się tylko do odczytu. Druga to podpis, który zamyka wpis natychmiast, niezależnie od tych 48 godzin.
Jak to zrobić
Wybierz format
- SOAP — cztery pola: Subiektywne (co zgłasza pacjent), Obiektywne (wyniki badania), Ocena (rozumowanie kliniczne, rozpoznanie), Plan (co wykonano, program domowy, plan następnej wizyty).
- Wolny tekst — jedno pole z podpowiedzią „Opisz przebieg wizyty…".
- Szablon — pola zdefiniowane przez gabinet.
- Karta badania — ustrukturyzowane badanie, opisane w osobnym artykule.
Zmiana formatu w trakcie pisania nie kasuje tego, co już zapisane — ale nowy format ma inne pola, więc wcześniejsza treść przestaje być widoczna w edytorze.
Pisz — zapis idzie sam
Pod polem widnieje Szkic zapisany, gdy zmiany są już zachowane. Przy powrocie do niedokończonej notatki zobaczysz Przywrócono szkic. Bez sieci Heltio pokazuje Brak połączenia — szkic został zapisany i dosyła treść po powrocie połączenia.
Przy wyjściu z niezapisanymi zmianami pojawi się okno Niezapisana notatka z wyborem Kontynuuj edycję albo Wyjdź (szkic zapisany).
Skorzystaj z szablonu
Wybierz szablon otwiera listę podzieloną na Szablony systemowe i Szablony własne, z wyszukiwaniem i oznaczeniem Ostatnio używany. Zmiana szablonu w trakcie pisania jest ostrzegana: „Zmiana szablonu wyczyści niezapisane wartości pól."
Szablony własne tworzy się w Ustawienia → Szablony notatek. Szablonu systemowego nie da się edytować ani wyłączyć — żeby go dostosować, użyj Duplikuj. Usunięcie szablonu nie rusza notatek, które go używały; wyświetlą się z adnotacją, że szablon został usunięty.
Dołącz pliki
Do jednej notatki dołączysz maksymalnie 10 załączników, każdy do 10 MB. Przyjmowane formaty: JPEG, PNG, HEIC, PDF, DOCX. Każdy plik może mieć Podpis (opcjonalnie). Przed wgraniem wybierz Rodzaj i Dotyczy. Skan zgody zawsze trafia na kartę pacjenta (zakładka Dane), a nie do notatki; plik oznaczony jako Ogólny dla pacjenta — też na kartę pacjenta.
Podpisz i zablokuj
Zapisz i podpisz wizytę otwiera potwierdzenie Podpisać i zablokować wpis?: „Podpis potwierdza treść dokumentacji medycznej. Po podpisaniu wpisu nie można edytować — każda zmiana będzie osobną, powiązaną korektą z podanym powodem."
Po potwierdzeniu Heltio kwituje Wpis został podpisany i zablokowany. Wpis dostaje oznaczenie Podpisano z nazwiskiem i datą oraz Wersja 1.
Popraw podpisany wpis korektą
Dodaj korektę tworzy nową wersję z treścią oryginału. W polu Powód korekty wpisujesz, co poprawiasz — minimum 10 znaków, bo powód jest częścią dokumentacji medycznej.
Po zapisaniu nowa wersja dostaje oznaczenie Korekta i kolejny numer wersji, a stara pokazuje Ten wpis został skorygowany — obowiązuje nowsza wersja. z odnośnikiem Przejdź do aktualnej wersji. Oryginał zostaje nietknięty — to jest sens korekty.
Kiedy coś nie działa
NOTE_SIGNED_LOCKEDTen wpis jest już podpisany.
Co to znaczy: Podpisana notatka jest zamknięta. Heltio odmawia każdej zmiany jej treści — w przeglądarce pola są wyszarzone, a zmiana przesłana z aplikacji mobilnej wraca odrzucona pod tym kodem.
EDIT_WINDOW_CLOSED48-godzinne okno edycji zostało zamknięte. Ta notatka jest tylko do odczytu.
Co to znaczy: Od zakończenia wizyty minęło ponad 48 godzin (dla notatki bez wizyty — od jej utworzenia).
Wypełnij przynajmniej jedno pole
Co to znaczy: Próbujesz zapisać notatkę, w której wszystkie pola są puste.
Plik przekracza limit 10 MB.
Co to znaczy: Załącznik jest większy niż dopuszczalny rozmiar pojedynczego pliku.
Nie możesz kontrasygnować własnej notatki
Co to znaczy: Kontrasygnata jest potwierdzeniem drugiej osoby — nie da się jej postawić samemu sobie.
Brak połączenia — szkic został zapisany
Co to znaczy: Urządzenie straciło sieć w trakcie pisania.
Kto ma dostęp
PraktykNotatki tworzą i edytują role dokumentujące opiekę: Specjalista, Koordynator, Starszy fizjoterapeuta, Stażysta, Terapeuta zajęciowy, Neurologopeda, Psycholog oraz Właściciel i Administrator. Technik / Masażysta i dostęp kliniczny tylko do odczytu widzą notatki, ale ich nie piszą.
Kontrasygnata jest osobnym uprawnieniem i ma ją tylko Właściciel, Administrator, Koordynator i Starszy fizjoterapeuta. Kolejka kontrasygnaty w menu bocznym pojawia się w placówkach szpitalnych.
Każdy podpis, każda korekta i każde usunięcie notatki zostawiają wpis w dzienniku audytu.
Powiązane
- Karta badania — czwarty format notatki, opisany osobno.
- Aktywna sesja — ekran, w którym notatka powstaje.
- Karta pacjenta — gdzie notatki układają się w oś czasu.
- Eksport dokumentów do PDF — jak wydrukować notatkę dla pacjenta.
Powiązane funkcje
Aktywna sesja — praca w trakcie wizyty
Ekran, na którym pracujesz od wejścia pacjenta do jego wyjścia: notatka kliniczna, pomiary zakresu ruchu, plan leczenia, załączniki i podsumowanie zamykające wizytę.
Karta badania
Ustrukturyzowany zapis badania — wywiad, badanie przedmiotowe, testy funkcjonalne, hipoteza, plan terapii i kodowanie, wypełniane w trakcie wizyty i zamykane podpisem.
Karta pacjenta
Kartoteka jednej osoby — dane osobowe, profil kliniczny, historia notatek, pomiary, zgody, opiekunowie i rozliczenia, w zakładkach po lewej stronie.
Mapa ciała
Sylwetka w czterech widokach, na której zaznaczasz ból i inne objawy — z porównaniem do poprzedniej wizyty, warstwą zgłoszeń pacjenta i wstawianiem oznaczeń do notatki.
Wydruki PDF
Trzy dokumenty PDF, które Heltio składa z danych gabinetu — zalecenia po wizycie, program ćwiczeń i faktura. Gdzie je znaleźć i w jakim języku wychodzą.
Dziennik audytu
Zapis tego, kto i kiedy sięgnął po dane pacjentów albo je zmienił. Filtry, eksport do CSV lub JSON, punkt wyjścia dla kontroli RODO i wyjaśnień wewnętrznych.