Notatka kliniczna powstaje w aktywnej sesji i zostaje w karcie pacjenta na stałe. Pole Format notatki daje cztery możliwości: SOAP, Wolny tekst, Szablon i Karta badania.
Notatka ma dwie granice czasowe. Pierwsza to okno edycji — 48 godzin od utworzenia, po których wpis staje się tylko do odczytu. Druga to podpis, który zamyka wpis natychmiast, niezależnie od tych 48 godzin.
Jak to zrobić
Wybierz format
- SOAP — cztery pola: Subiektywne (co zgłasza pacjent), Obiektywne (wyniki badania), Ocena (rozumowanie kliniczne, rozpoznanie), Plan (co wykonano, program domowy, plan następnej wizyty).
- Wolny tekst — jedno pole z podpowiedzią „Opisz przebieg wizyty…".
- Szablon — pola zdefiniowane przez gabinet.
- Karta badania — ustrukturyzowane badanie, opisane w osobnym artykule.
Zmiana formatu w trakcie pisania nie kasuje tego, co już zapisane — ale nowy format ma inne pola, więc wcześniejsza treść przestaje być widoczna w edytorze.
Pisz — zapis idzie sam
Pod polem widnieje Szkic zapisany, gdy zmiany są już zachowane. Przy powrocie do niedokończonej notatki zobaczysz Przywrócono szkic. Bez sieci Heltio pokazuje Brak połączenia — szkic został zapisany i dosyła treść po powrocie połączenia.
Przy wyjściu z niezapisanymi zmianami pojawi się okno Niezapisana notatka z wyborem Kontynuuj edycję albo Wyjdź (szkic zapisany).
Skorzystaj z szablonu
Wybierz szablon otwiera listę podzieloną na Szablony systemowe i Szablony własne, z wyszukiwaniem i oznaczeniem Ostatnio używany. Zmiana szablonu w trakcie pisania jest ostrzegana: „Zmiana szablonu wyczyści niezapisane wartości pól."
Szablony własne tworzy się w Ustawienia → Szablony notatek. Szablonu systemowego nie da się edytować ani wyłączyć — żeby go dostosować, użyj Duplikuj. Usunięcie szablonu nie rusza notatek, które go używały; wyświetlą się z adnotacją, że szablon został usunięty.
Dołącz pliki
Do jednej notatki dołączysz maksymalnie 10 załączników, każdy do 10 MB. Przyjmowane formaty: JPEG, PNG, HEIC, PDF, DOCX. Każdy plik może mieć Podpis (opcjonalnie).
Podpisz i zablokuj
Zapisz i podpisz wizytę otwiera potwierdzenie Podpisać i zablokować wpis?: „Podpis potwierdza treść dokumentacji medycznej. Po podpisaniu wpisu nie można edytować — każda zmiana będzie osobną, powiązaną korektą z podanym powodem."
Po potwierdzeniu Heltio kwituje Wpis został podpisany i zablokowany. Wpis dostaje oznaczenie Podpisano z nazwiskiem i datą oraz Wersja 1.
Popraw podpisany wpis korektą
Dodaj korektę tworzy nową wersję z treścią oryginału. W polu Powód korekty wpisujesz, co poprawiasz — minimum 10 znaków, bo powód jest częścią dokumentacji medycznej.
Po zapisaniu nowa wersja dostaje oznaczenie Korekta i kolejny numer wersji, a stara pokazuje Ten wpis został skorygowany — obowiązuje nowsza wersja. z odnośnikiem Przejdź do aktualnej wersji. Oryginał zostaje nietknięty — to jest sens korekty.
Kiedy coś nie działa
NOTE_SIGNED_LOCKEDTen wpis jest już podpisany.
Co to znaczy: Podpisana notatka jest zamknięta. Heltio odmawia każdej zmiany jej treści — w przeglądarce pola są wyszarzone, a zmiana przesłana z aplikacji mobilnej wraca odrzucona pod tym kodem.
EDIT_WINDOW_CLOSED48-godzinne okno edycji zostało zamknięte. Ta notatka jest tylko do odczytu.
Co to znaczy: Od utworzenia notatki minęło ponad 48 godzin.
Wypełnij przynajmniej jedno pole
Co to znaczy: Próbujesz zapisać notatkę, w której wszystkie pola są puste.
Plik przekracza limit 10 MB.
Co to znaczy: Załącznik jest większy niż dopuszczalny rozmiar pojedynczego pliku.
Nie możesz kontrasygnować własnej notatki
Co to znaczy: Kontrasygnata jest potwierdzeniem drugiej osoby — nie da się jej postawić samemu sobie.
Brak połączenia — szkic został zapisany
Co to znaczy: Urządzenie straciło sieć w trakcie pisania.
Kto ma dostęp
PraktykNotatki tworzą i edytują role dokumentujące opiekę: Specjalista, Koordynator, Starszy fizjoterapeuta, Stażysta, Terapeuta zajęciowy, Neurologopeda, Psycholog oraz Właściciel i Administrator. Technik / Masażysta i dostęp kliniczny tylko do odczytu widzą notatki, ale ich nie piszą.
Kontrasygnata jest osobnym uprawnieniem i ma ją tylko Właściciel, Administrator, Koordynator i Starszy fizjoterapeuta. Kolejka kontrasygnaty w menu bocznym pojawia się w placówkach szpitalnych.
Każdy podpis, każda korekta i każde usunięcie notatki zostawiają wpis w dzienniku audytu.
Powiązane
- Karta badania — czwarty format notatki, opisany osobno.
- Aktywna sesja — ekran, w którym notatka powstaje.
- Karta pacjenta — gdzie notatki układają się w oś czasu.
- Eksport dokumentów do PDF — jak wydrukować notatkę dla pacjenta.
Powiązane funkcje
Aktywna sesja — praca w trakcie wizyty
Ekran, na którym pracujesz od wejścia pacjenta do jego wyjścia: notatka kliniczna, pomiary zakresu ruchu, plan leczenia, załączniki i podsumowanie zamykające wizytę.
Karta badania
Ustrukturyzowany zapis badania — wywiad, badanie przedmiotowe, testy funkcjonalne, hipoteza, plan terapii i kodowanie, wypełniane w trakcie wizyty i zamykane podpisem.
Karta pacjenta
Kartoteka jednej osoby — dane osobowe, profil kliniczny, historia notatek, pomiary, zgody, opiekunowie i rozliczenia, w zakładkach po lewej stronie.
Mapa ciała
Sylwetka w czterech widokach, na której zaznaczasz ból i inne objawy — z porównaniem do poprzedniej wizyty, warstwą zgłoszeń pacjenta i wstawianiem oznaczeń do notatki.
Wydruki PDF
Trzy dokumenty PDF, które Heltio składa z danych gabinetu — zalecenia po wizycie, program ćwiczeń i faktura. Gdzie je znaleźć i w jakim języku wychodzą.
Dziennik audytu
Zapis tego, kto i kiedy sięgnął po dane pacjentów albo je zmienił. Filtry, eksport do CSV lub JSON, punkt wyjścia dla kontroli RODO i wyjaśnień wewnętrznych.