Karta badania to jeden z czterech formatów notatki dostępnych w aktywnej sesji — obok SOAP, wolnego tekstu i szablonu. Zamiast pustego pola dostajesz sekcje badania fizjoterapeutycznego z gotowymi polami, licznikiem uzupełnionych sekcji i kodowaniem ICD.
Wybierasz ją w polu Format notatki na górze edytora. Wszystko, co wpiszesz, zapisuje się samo w trakcie pisania.
Rozpocznij wizytę z kalendarza
Jak to zrobić
Karta jest pionowym ciągiem sekcji z licznikiem u góry i przyciskiem podpisu na samym dole. 1 to nagłówek pierwszej sekcji — od niego zaczyna się Rozpoznanie; 4 to Zapisz i podpisz wizytę, do którego dochodzisz po przewinięciu wszystkich sekcji.
Wybierz kartę
Jeśli gabinet dokumentuje zarówno fizjoterapię, jak i osteopatię, przy otwarciu zobaczysz Wybierz kartę wizyty z dwiema możliwościami: Karta fizjoterapeutyczna i Karta osteopatyczna. Wybór dotyczy tej jednej wizyty.
Karta fizjoterapeutyczna ma osiem sekcji: Rozpoznanie, Wywiad, Badanie przedmiotowe, Testy funkcjonalne, Hipoteza kliniczna, Plan terapii, Procedury i Podsumowanie i zalecenia. Nad nimi Heltio liczy, ile sekcji jest już ukończonych — pojedyncza sekcja dostaje etykietę Sekcja kompletna albo Sekcja niekompletna.
Przenieś to, co się nie zmieniło
Kopiuj z poprzedniej wizyty przepisuje sekcje Wywiad i Badanie przedmiotowe z ostatniej wizyty w tym samym cyklu terapeutycznym. Heltio pyta o potwierdzenie i uprzedza, że nadpisze obecną treść.
Rozpoznanie nie jest kopiowane — to świadoma decyzja. Rozpoznanie ma być postawione na dzisiejszym badaniu, a nie odziedziczone.
Zaznacz objawy alarmowe
Sekcja Wywiad zawiera listę objawów alarmowych — między innymi objawy zespołu ogona końskiego, zaburzenia pęcherza i jelit, znieczulenie typu siodłowego, postępujący deficyt neurologiczny, ból nocny nieustępujący w spoczynku, niewyjaśniona utrata masy ciała, choroba nowotworowa w wywiadzie, niedawny poważny uraz, objawy niestabilności górnego odcinka szyjnego.
Każdy objaw zaznaczasz jako Obecna albo Wykluczona i każdy ma przypisaną wagę: Stan nagły, Pilne albo Ostrożność. Objaw oznaczony jako wymagający odesłania blokuje zamknięcie wizyty, dopóki nie uzupełnisz sekcji Odesłanie.
Zapisz testy funkcjonalne
W sekcji Testy funkcjonalne wyszukujesz test po nazwie i uzupełniasz Wynik, Wynik liczbowy, Interpretację i Notatki. Przy teście, który go ma, dostępny jest Przewodnik punktacji. Pole Podsumowanie testów przyjmuje opis słowny.
Zakoduj wizytę
Pasek Kodowanie wizyty przyjmuje trzy rodzaje kodów: ICD-10 (rozpoznania), ICD-9 (procedury) i ICF (funkcjonowanie). Wpisz co najmniej dwa znaki, żeby wyszukiwarka ruszyła. Pod polem widać Ostatnio używane kody i Sugerowane kody.
Podpisz wpis
Na dole karty stoi Zapisz i podpisz wizytę. Heltio uprzedza: „Po podpisaniu wpis staje się niezmienialny. Późniejsze zmiany będą możliwe tylko jako korekta." Potwierdzasz przyciskiem Podpisz wpis.
Po podpisaniu wpis dostaje oznaczenie Podpisano z nazwiskiem i datą oraz numer wersji. Zmienia się go wyłącznie przez Dodaj korektę — powstaje nowa wersja z podanym powodem, a podpisany oryginał zostaje w dokumentacji nietknięty.
Kiedy coś nie działa
Przed zamknięciem tej wizyty wymagane są dane odesłania.
Co to znaczy: W wywiadzie zaznaczono objaw alarmowy o wadze wymagającej odesłania, a sekcja Odesłanie jest pusta.
Nie znaleziono poprzedniej wizyty w tym cyklu terapeutycznym
Co to znaczy: To pierwsza wizyta w cyklu, albo poprzednie wizyty należą do innego cyklu.
Zapis nie powiódł się. Sprawdź pola formularza.
Co to znaczy: Któreś pole nie przeszło sprawdzenia — najczęściej wartość liczbowa poza zakresem.
Nie można podpisać pustego wpisu — uzupełnij kartę wizyty.
Co to znaczy: Podpis potwierdza treść dokumentacji, a karta nie ma jeszcze żadnej zapisanej treści.
Wpis może podpisać tylko jego autor.
Co to znaczy: Otwierasz kartę napisaną przez inną osobę.
Wpis zmienił się od ostatniego odczytu — sprawdź treść i podpisz ponownie.
Co to znaczy: Karta była otwarta na dwóch urządzeniach i została zapisana gdzie indziej.
Tę notatkę zmieniono na serwerze. Twoja edycja offline nie została zastosowana.
Co to znaczy: Karta była edytowana bez połączenia, a w międzyczasie ktoś zapisał nowszą wersję.
Kto ma dostęp
PraktykKartę wypełnia osoba prowadząca wizytę. Podpisać wpis może wyłącznie jego autor — bez wyjątków, także dla Właściciela i Administratora.
Układ karty — które pola są widoczne i w jakiej kolejności — ustawia się w Ustawienia → Szablony notatek, osobno jako Mój układ i Układ kliniki. Część pól jest zablokowana i nie da się ich wyłączyć: zasilają raportowanie, integrację z P1 albo dokumentację objawów alarmowych. Przestawić je można, wyłączyć nie.
Powiązane
- Aktywna sesja — ekran, w którym karta się otwiera.
- Notatki kliniczne — pozostałe trzy formaty notatki, podpis i korekta.
- Wywiad — co wchodzi w sekcję wywiadu i skąd biorą się objawy alarmowe.
- Mapa ciała — oznaczanie bólu na sylwetce.
Powiązane funkcje
Aktywna sesja — praca w trakcie wizyty
Ekran, na którym pracujesz od wejścia pacjenta do jego wyjścia: notatka kliniczna, pomiary zakresu ruchu, plan leczenia, załączniki i podsumowanie zamykające wizytę.
Notatki kliniczne, podpis i korekta
Cztery formaty notatki, szablony gabinetu, okno edycji 48 godzin oraz podpis, który zamyka wpis na stałe — i korekta jako jedyna droga do jego zmiany.
Wywiad z pacjentem
Sekcja Wywiad w karcie badania i trwały profil kliniczny w karcie pacjenta — co gdzie zapisać, jak opisać ból i co robić po zaznaczeniu objawu alarmowego.
Mapa ciała
Sylwetka w czterech widokach, na której zaznaczasz ból i inne objawy — z porównaniem do poprzedniej wizyty, warstwą zgłoszeń pacjenta i wstawianiem oznaczeń do notatki.
Karta pacjenta
Kartoteka jednej osoby — dane osobowe, profil kliniczny, historia notatek, pomiary, zgody, opiekunowie i rozliczenia, w zakładkach po lewej stronie.