Клиническая запись создаётся в активной сессии и остаётся в карте пациента навсегда. Поле Формат записи даёт четыре возможности: SOAP, Свободный текст, Шаблон и Карта обследования.
У записи две временные границы. Первая — окно редактирования: 48 часов с момента создания, после которых запись становится доступной только для чтения. Вторая — подпись, который закрывает запись немедленно, независимо от этих 48 часов.
Как это сделать
Выберите формат
- SOAP — четыре поля: Субъективное (что сообщает пациент), Объективное (результаты обследования), Оценка (клиническое рассуждение, диагноз), План (что выполнено, домашняя программа, план следующего визита).
- Свободный текст — одно поле с подсказкой «Опишите ход визита…».
- Шаблон — поля, определённые кабинетом.
- Карта обследования — структурированное обследование, описанное в отдельной статье.
Смена формата по ходу написания не стирает уже сохранённого — но у нового формата другие поля, поэтому прежний текст перестаёт быть виден в редакторе.
Пишите — сохранение идёт само
Под полем видно Черновик сохранён, когда изменения уже записаны. Возвращаясь к незаконченной записи, вы увидите Черновик восстановлен. Без сети Heltio показывает Нет соединения — черновик сохранён и досылает текст, когда связь вернётся.
При выходе с несохранёнными изменениями появится окно Несохранённая запись с выбором Продолжить редактирование либо Выйти (черновик сохранён).
Воспользуйтесь шаблоном
Выберите шаблон открывает список, разделённый на Системные шаблоны и Собственные шаблоны, с поиском и отметкой Недавно использованный. О смене шаблона по ходу написания предупреждают: «Смена шаблона очистит несохранённые значения полей.»
Собственные шаблоны создают в разделе Настройки → Шаблоны записей. Системный шаблон нельзя ни отредактировать, ни выключить — чтобы его приспособить, воспользуйтесь кнопкой Дублировать. Удаление шаблона не трогает записи, которые им пользовались; они отобразятся с пометкой, что шаблон удалён.
Приложите файлы
К одной записи можно приложить не более 10 вложений, каждое до 10 МБ. Принимаемые форматы: JPEG, PNG, HEIC, PDF, DOCX. У каждого файла может быть Подпись (необязательно).
Подпишите и заблокируйте
Сохранить и подписать визит открывает подтверждение Подписать и заблокировать запись?: «Подпись удостоверяет содержание медицинской документации. Подписанную запись нельзя редактировать — любое изменение станет отдельной связанной корректировкой с указанной причиной.»
После подтверждения Heltio отвечает Запись подписана и заблокирована. Запись получает метку Подписано с фамилией и датой, а также Версия 1.
Исправьте подписанную запись корректировкой
Добавить корректировку создаёт новую версию с содержанием оригинала. В поле Причина корректировки вы пишете, что исправляете, — минимум 10 символов, потому что причина является частью медицинской документации.
После сохранения новая версия получает метку Корректировка и следующий номер версии, а старая показывает Эта запись была скорректирована — действует более новая версия. со ссылкой Перейти к актуальной версии. Оригинал остаётся нетронутым — в этом и смысл корректировки.
Когда что-то не работает
NOTE_SIGNED_LOCKEDЭта запись уже подписана.
Что это значит: Подписанная запись закрыта. Heltio отказывает в любом изменении её содержания — в браузере поля приглушены, а изменение, отправленное из мобильного приложения, возвращается отклонённым под этим кодом.
EDIT_WINDOW_CLOSED48-часовое окно редактирования закрыто. Эта запись доступна только для чтения.
Что это значит: С момента создания записи прошло больше 48 часов.
Заполните хотя бы одно поле
Что это значит: Вы пытаетесь сохранить запись, в которой все поля пусты.
Файл превышает лимит 10 МБ.
Что это значит: Вложение больше допустимого размера одного файла.
Вы не можете контрасигновать собственную заметку
Что это значит: Контрасигнация — это подтверждение второго человека, поставить её самому себе нельзя.
Нет соединения — черновик сохранён
Что это значит: Устройство потеряло сеть по ходу написания.
У кого есть доступ
ПрактикЗаписи создают и правят роли, документирующие помощь: Специалист, Координатор, Старший физиотерапевт, Стажёр, Эрготерапевт, Нейрологопед, Психолог, а также Владелец и Администратор. Техник / Массажист и клинический доступ только для чтения записи видят, но не пишут.
Контрасигнация — отдельное право, и оно есть только у Владельца, Администратора, Координатора и Старшего физиотерапевта. Очередь контрасигнации в боковом меню появляется в стационарных учреждениях.
Каждая подпись, каждая корректировка и каждое удаление записи оставляют след в журнале аудита.
Связанные материалы
- Карта обследования — четвёртый формат записи, описанный отдельно.
- Активная сессия — экран, на котором запись создаётся.
- Карта пациента — где записи выстраиваются в ленту времени.
- Экспорт документов в PDF — как распечатать запись для пациента.
Связанные функции
Активная сессия — работа во время визита
Экран, за которым вы работаете от входа пациента до его ухода: клиническая запись, измерения объёма движений, план лечения, вложения и сводка, закрывающая визит.
Карта обследования
Структурированная запись обследования — анамнез, объективное обследование, функциональные тесты, гипотеза, план терапии и кодирование, заполняемые во время визита и закрываемые подписью.
Карта пациента
Картотека одного человека — персональные данные, клинический профиль, история записей, измерения, согласия, опекуны и расчёты, во вкладках слева.
Карта тела
Силуэт в четырёх проекциях, на котором вы отмечаете боль и другие симптомы — со сравнением с предыдущим визитом, слоем сообщений пациента и вставкой отметок в запись.
Печатные PDF
Три PDF-документа, которые Heltio собирает из данных кабинета — рекомендации после визита, программа упражнений и счёт. Где их найти и на каком языке они выходят.
Журнал аудита
Запись того, кто и когда обратился к данным пациентов или изменил их. Фильтры, экспорт в CSV или JSON, отправная точка для проверки по GDPR и внутренних разбирательств.