Карта обследования — один из четырёх форматов записи, доступных в активной сессии, наряду с SOAP, свободным текстом и шаблоном. Вместо пустого поля вы получаете разделы физиотерапевтического обследования с готовыми полями, счётчиком заполненных разделов и кодированием ICD.
Выбираете её в поле Формат записи вверху редактора. Всё, что вы впишете, сохраняется само по ходу написания.
Как это сделать
Карта — это вертикальная череда разделов со счётчиком вверху и кнопкой подписи в самом низу. 1 — заголовок первого раздела, с него начинается Диагноз; 4 — Сохранить и подписать визит, до которого вы доходите, прокрутив все разделы.
Выберите карту
Если кабинет документирует и физиотерапию, и остеопатию, при открытии вы увидите Выберите карту визита с двумя возможностями: Карта физиотерапии и Карта остеопатии. Выбор касается этого одного визита.
У карты физиотерапии восемь разделов: Диагноз, Анамнез, Объективное обследование, Функциональные тесты, Клиническая гипотеза, План терапии, Процедуры и Заключение и рекомендации. Над ними Heltio считает, сколько разделов уже завершено — отдельный раздел получает метку Раздел заполнен либо Раздел не заполнен.
Перенесите то, что не изменилось
Скопировать с предыдущего визита переписывает разделы Анамнез и Объективное обследование с последнего визита в том же терапевтическом цикле. Heltio спрашивает подтверждение и предупреждает, что перезапишет текущий текст.
Диагноз не копируется — это осознанное решение. Диагноз должен ставиться по сегодняшнему обследованию, а не наследоваться.
Отметьте тревожные признаки
Раздел Анамнез содержит перечень тревожных признаков — среди прочего симптомы синдрома конского хвоста, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, седловидная анестезия, нарастающий неврологический дефицит, ночная боль, не стихающая в покое, необъяснимая потеря массы тела, онкологическое заболевание в анамнезе, недавняя серьёзная травма, признаки нестабильности верхнешейного отдела.
Каждый признак вы отмечаете как Присутствует либо Исключена, и у каждого есть свой вес: Неотложное состояние, Срочное либо Осторожность. Признак, помеченный как требующий направления, блокирует закрытие визита, пока вы не заполните раздел Направление.
Запишите функциональные тесты
В разделе Функциональные тесты вы ищете тест по названию и заполняете Результат, Числовой результат, Интерпретацию и Заметки. У теста, где оно есть, доступно Руководство по оценке. Поле Заключение по тестам принимает словесное описание.
Закодируйте визит
Полоса Кодирование визита принимает три вида кодов: ICD-10 (диагнозы), ICD-9 (процедуры) и ICF (функционирование). Введите хотя бы два символа, чтобы поиск заработал. Под полем видны Недавно использованные коды и Предложенные коды.
Подпишите запись
Внизу карты стоит Сохранить и подписать визит. Heltio предупреждает: «После подписания запись становится неизменяемой. Дальнейшие изменения возможны только как корректировка.» Вы подтверждаете кнопкой Подписать запись.
После подписания запись получает метку Подписано с фамилией и датой, а также номер версии. Меняется она только через Добавить корректировку — возникает новая версия с указанной причиной, а подписанный оригинал остаётся в документации нетронутым.
Когда что-то не работает
Перед закрытием этого визита необходимы данные направления.
Что это значит: В анамнезе отмечен тревожный признак с весом, требующим направления, а раздел «Направление» пуст.
Предыдущий визит в этом терапевтическом цикле не найден
Что это значит: Это первый визит в цикле, либо предыдущие визиты относятся к другому циклу.
Не удалось сохранить. Проверьте введённые данные.
Что это значит: Какое-то поле не прошло проверку — чаще всего числовое значение вне диапазона.
Нельзя подписать пустую запись — заполните карту визита.
Что это значит: Подпись удостоверяет содержание документации, а в карте пока нет ни одного сохранённого текста.
Подписать запись может только её автор.
Что это значит: Вы открываете карту, написанную другим человеком.
Запись изменилась с момента последней загрузки — проверьте содержание и подпишите снова.
Что это значит: Карта была открыта на двух устройствах и сохранена в другом месте.
Эту заметку изменили на сервере. Ваше офлайн-редактирование не применено.
Что это значит: Карту правили без связи, а тем временем кто-то сохранил более новую версию.
У кого есть доступ
ПрактикКарту заполняет тот, кто ведёт визит. Подписать запись может только её автор — без исключений, в том числе для Владельца и Администратора.
Компоновку карты — какие поля видны и в каком порядке — настраивают в разделе Настройки → Шаблоны записей, отдельно как Моя компоновка и Компоновка клиники. Часть полей заблокирована, и выключить их нельзя: они питают отчётность, интеграцию с P1 либо документирование тревожных признаков. Переставить их можно, выключить — нет.
Связанные материалы
- Активная сессия — экран, в котором карта открывается.
- Клинические записи — остальные три формата записи, подпись и корректировка.
- Анамнез — что входит в раздел анамнеза и откуда берутся тревожные признаки.
- Карта тела — отметка боли на силуэте.
Связанные функции
Активная сессия — работа во время визита
Экран, за которым вы работаете от входа пациента до его ухода: клиническая запись, измерения объёма движений, план лечения, вложения и сводка, закрывающая визит.
Клинические записи, подпись и корректировка
Четыре формата записи, шаблоны кабинета, 48-часовое окно редактирования и подпись, закрывающая запись навсегда — а корректировка как единственный путь к её изменению.
Опрос пациента
Раздел «Анамнез» в карте обследования и постоянный клинический профиль в карте пациента — что где записать, как описать боль и что делать после отметки тревожного признака.
Карта тела
Силуэт в четырёх проекциях, на котором вы отмечаете боль и другие симптомы — со сравнением с предыдущим визитом, слоем сообщений пациента и вставкой отметок в запись.
Карта пациента
Картотека одного человека — персональные данные, клинический профиль, история записей, измерения, согласия, опекуны и расчёты, во вкладках слева.