Анамнез записывается в двух местах, и это не дублирование.
Клинический профиль в карте пациента хранит то, что не меняется от визита к визиту: аллергии, препараты, хронические заболевания, перенесённые операции, образ жизни, экстренный контакт. Вы вписываете это один раз и правите, когда оно изменится.
Раздел Анамнез в карте обследования хранит то, что относится к этому одному визиту: жалоба, течение проблемы, описание боли, ожидания пациента, тревожные признаки. Вы заполняете его на каждом визите.
Как это сделать
Заполните клинический профиль
В карте пациента выберите Клинический профиль. Раздел Медицинские данные принимает Аллергии, Текущие препараты, Хронические заболевания и Историю операций. Раздел Образ жизни — Курение, Употребление алкоголя, Уровень активности, Профессию, Часов сна за ночь.
То, что вы здесь запишете, показывается в панели Контекст пациента рядом с записью на каждом следующем визите, с аллергиями и препаратами наверху.
Запишите анамнез этого визита
В карте обследования раздел Анамнез содержит, среди прочего: Основная жалоба, История настоящего заболевания, Обстоятельства возникновения жалобы, Предыдущее лечение, Функциональные ограничения, Ограничения активности, Ожидание пациента, Цели пациента, Сон, Уровень стресса, Семейный анамнез и Социальный анамнез.
Подсказки в полях — это вопросы, а не украшение: «Каких действий пациент не может выполнять?», «Чего пациент хочет достичь?».
Опишите боль
Описание боли — это набор полей: Интенсивность боли (VAS), Характер (на выбор: острая, тупая, жгучая, пульсирующая, колющая, иррадиирующая, ноющая, покалывание), Локализация боли с подсказкой «напр., поясничный отдел, левое бедро», Начало, Продолжительность, Частота, Усиливающие факторы и Облегчающие факторы.
Пройдите перечень тревожных признаков
Перечень тревожных признаков — часть анамнеза. Каждый пункт вы отмечаете как Присутствует либо Исключена — не оставляйте пустых, потому что пустое означает «никто не проверял».
У пунктов три веса: Неотложное состояние, Срочное и Осторожность. У Осторожность стоит пометка Только осторожность — направление не обязательно; остальные помечены как Требует направления и блокируют закрытие визита до заполнения раздела Направление.
Попросите у помощника вопросы
Предложить вопросы открывает Помощник анамнеза — панель с вопросами, подобранными к тому, что вы уже вписали. Вопросы сгруппированы: Уточнение симптомов, Анамнез, Функциональное влияние, Тревожные симптомы, Образ жизни, Предыдущее лечение. Кнопка Добавить в запись вставляет выбранный вопрос в текст.
Помощник предлагает вопросы, которые стоит задать, — он не заполняет анамнез за вас и не записывает разговор. Каждый набор стоит AI-кредитов, а число наборов на один визит ограничено.
Когда что-то не работает
Во время опроса выявлен тревожный признак. Добавьте данные направления или объясните, почему вы не направляете, перед закрытием визита.
Что это значит: Отмечен тревожный признак с весом, требующим направления.
Недостаточно контекста для качественных предложений. Добавьте краткое описание жалоб.
Что это значит: Помощнику анамнеза не с чем работать — запись ещё пуста.
Помощник анамнеза доступен только во время визита с принятым пациентом и черновиком записи.
Что это значит: Визит не идёт либо запись ещё не создана.
Достигнуто максимальное количество наборов вопросов для этого визита.
Что это значит: Лимит наборов на один визит исчерпан.
Исправьте выделенные поля.
Что это значит: В клиническом профиле есть значение вне допустимого диапазона — чаще всего рост или масса тела.
У кого есть доступ
ПрактикАнамнез записывают роли, документирующие помощь. Помощнику анамнеза дополнительно нужны включённые в кабинете AI-функции и доступные кредиты — это проверяется в разделе Настройки → Функции AI.
Часть анамнеза пациент может заполнить сам перед визитом — см. анкеты перед визитом.
Связанные материалы
- Карта обследования — остальные разделы обследования и подпись записи.
- Карта пациента — где живёт клинический профиль.
- Карта тела — локализация жалобы вместо словесного описания.
- Помощник анамнеза — стоимость, лимиты и согласие пациента на AI.
Связанные функции
Карта обследования
Структурированная запись обследования — анамнез, объективное обследование, функциональные тесты, гипотеза, план терапии и кодирование, заполняемые во время визита и закрываемые подписью.
Карта пациента
Картотека одного человека — персональные данные, клинический профиль, история записей, измерения, согласия, опекуны и расчёты, во вкладках слева.
Карта тела
Силуэт в четырёх проекциях, на котором вы отмечаете боль и другие симптомы — со сравнением с предыдущим визитом, слоем сообщений пациента и вставкой отметок в запись.
Анкеты перед визитом
Опросники, которые пациент заполняет в портале до прихода, — медицинский анамнез, согласия, опросник боли и собственные анкеты кабинета.
Помощник анамнеза
Панель в активном сеансе предлагает следующие вопросы для анамнеза на основе того, что уже записано в заметке. Вы решаете, какой вопрос задать.