Wywiad zapisujesz w dwóch miejscach i to nie jest dublowanie.
Profil kliniczny w karcie pacjenta trzyma to, co nie zmienia się z wizyty na wizytę: alergie, leki, schorzenia przewlekłe, przebyte operacje, styl życia, kontakt awaryjny. Wpisujesz raz i poprawiasz, gdy się zmieni.
Sekcja Wywiad w karcie badania trzyma to, co dotyczy tej jednej wizyty: skarga, przebieg dolegliwości, opis bólu, oczekiwania pacjenta, objawy alarmowe. Wpisujesz przy każdej wizycie.
Jak to zrobić
Uzupełnij profil kliniczny
W karcie pacjenta wybierz Profil kliniczny. Sekcja Dane medyczne przyjmuje Alergie, Aktualne leki, Schorzenia przewlekłe i Historię operacji. Sekcja Styl życia — Palenie, Spożycie alkoholu, Poziom aktywności, Zawód, Godziny snu/noc.
To, co tu zapiszesz, wyświetla się w panelu Kontekst pacjenta obok notatki podczas każdej kolejnej wizyty, z alergiami i lekami na wierzchu.
Zapisz wywiad z tej wizyty
W karcie badania sekcja Wywiad ma między innymi: Główna skarga, Historia obecnej choroby, Okoliczności wystąpienia dolegliwości, Dotychczasowe leczenie, Ograniczenia funkcjonalne, Ograniczenia aktywności, Oczekiwanie pacjenta, Cele pacjenta, Sen, Obciążenie stresem, Wywiad rodzinny i Wywiad społeczny.
Podpowiedzi w polach są pytaniami, nie ozdobą: „Jakich czynności pacjent nie może wykonywać?", „Co pacjent chce osiągnąć?".
Opisz ból
Opis bólu to zestaw pól: Natężenie bólu (VAS), Charakter (do wyboru: ostry, tępy, piekący, pulsujący, kłujący, promieniujący, ćmiący, mrowienie), Lokalizacja bólu z podpowiedzią „np. odcinek lędźwiowy, lewe biodro", Początek, Czas trwania, Częstotliwość, Czynniki nasilające i Czynniki łagodzące.
Przejdź listę objawów alarmowych
Lista objawów alarmowych jest częścią wywiadu. Każdą pozycję zaznaczasz jako Obecna albo Wykluczona — nie zostawiaj pustych, bo puste znaczy „nikt nie sprawdził".
Pozycje mają trzy wagi: Stan nagły, Pilne i Ostrożność. Przy Ostrożność widnieje Tylko ostrożność — bez wymogu odesłania; pozostałe oznaczone są jako Wymaga odesłania i blokują zamknięcie wizyty do czasu uzupełnienia sekcji Odesłanie.
Poproś asystenta o pytania
Zaproponuj pytania otwiera Asystenta wywiadu — panel z pytaniami dobranymi do tego, co już wpisałaś. Pytania są pogrupowane: Doprecyzowanie objawów, Wywiad, Wpływ funkcjonalny, Objawy alarmowe, Styl życia, Dotychczasowe leczenie. Przycisk Dodaj do notatki wstawia wybrane pytanie do treści.
Asystent proponuje pytania do zadania — nie wypełnia wywiadu za Ciebie i nie nagrywa rozmowy. Każda pula kosztuje kredyty AI, a liczba pul na jedną wizytę jest ograniczona.
Kiedy coś nie działa
Podczas wywiadu wykryto objaw alarmowy. Uzupełnij dane odesłania albo wyjaśnij, dlaczego nie odsyłasz, przed zamknięciem wizyty.
Co to znaczy: Zaznaczono objaw alarmowy o wadze wymagającej odesłania.
Za mało kontekstu do dobrych sugestii. Uzupełnij krótki opis dolegliwości.
Co to znaczy: Asystent wywiadu nie ma na czym pracować — notatka jest jeszcze pusta.
Asystent wywiadu jest dostępny tylko podczas wizyty z przyjętym pacjentem i szkicem notatki.
Co to znaczy: Wizyta nie jest w toku albo notatka nie została jeszcze utworzona.
Osiągnięto maksymalną liczbę pul pytań dla tej wizyty.
Co to znaczy: Limit pul przypadających na jedną wizytę został wyczerpany.
Popraw wyróżnione pola.
Co to znaczy: Profil kliniczny ma wartość poza dopuszczalnym zakresem — najczęściej wzrost albo masę ciała.
Kto ma dostęp
PraktykWywiad zapisują role dokumentujące opiekę. Asystent wywiadu wymaga dodatkowo włączonych funkcji AI w gabinecie i dostępnych kredytów — sprawdzisz to w Ustawienia → Funkcje AI.
Część wywiadu pacjent może wypełnić sam przed wizytą — patrz formularze przed wizytą.
Powiązane
- Karta badania — pozostałe sekcje badania i podpis wpisu.
- Karta pacjenta — gdzie mieszka profil kliniczny.
- Mapa ciała — lokalizacja dolegliwości zamiast opisu słownego.
- Asystent wywiadu — koszt, limity i zgoda pacjenta na AI.
Powiązane funkcje
Karta badania
Ustrukturyzowany zapis badania — wywiad, badanie przedmiotowe, testy funkcjonalne, hipoteza, plan terapii i kodowanie, wypełniane w trakcie wizyty i zamykane podpisem.
Karta pacjenta
Kartoteka jednej osoby — dane osobowe, profil kliniczny, historia notatek, pomiary, zgody, opiekunowie i rozliczenia, w zakładkach po lewej stronie.
Mapa ciała
Sylwetka w czterech widokach, na której zaznaczasz ból i inne objawy — z porównaniem do poprzedniej wizyty, warstwą zgłoszeń pacjenta i wstawianiem oznaczeń do notatki.
Formularze przed wizytą
Kwestionariusze, które pacjent wypełnia w portalu zanim przyjdzie — wywiad medyczny, zgody, kwestionariusz bólu i formularze własne gabinetu.
Asystent wywiadu
Panel w aktywnej sesji proponuje kolejne pytania do wywiadu na podstawie tego, co już zapisano w notatce. Ty wybierasz, które pytanie zadać.