Анамнез ви записуєте у двох місцях, і це не дублювання.
Клінічний профіль у картці пацієнта тримає те, що не змінюється від візиту до візиту: алергії, препарати, хронічні захворювання, перенесені операції, спосіб життя, екстрений контакт. Ви вписуєте раз і виправляєте, коли воно змінюється.
Розділ Анамнез у карті обстеження тримає те, що стосується цього одного візиту: скарга, перебіг скарги, опис болю, очікування пацієнта, тривожні симптоми. Ви вписуєте це на кожному візиті.
Як це зробити
Заповніть клінічний профіль
У картці пацієнта виберіть Клінічний профіль. Розділ Медичні дані приймає Алергії, Поточні препарати, Хронічні захворювання та Історію операцій. Розділ Спосіб життя — Куріння, Вживання алкоголю, Рівень активності, Професію, Годин сну за ніч.
Те, що ви тут запишете, показується в панелі Контекст пацієнта поруч із нотаткою під час кожного наступного візиту, з алергіями й препаратами зверху.
Запишіть анамнез цього візиту
У карті обстеження розділ Анамнез має, серед іншого: Основна скарга, Історія теперішнього захворювання, Обставини виникнення скарги, Попереднє лікування, Функціональні обмеження, Обмеження активності, Очікування пацієнта, Цілі пацієнта, Сон, Рівень стресу, Сімейний анамнез і Соціальний анамнез.
Підказки в полях є питаннями, а не прикрасою: «Яких дій пацієнт не може виконувати?», «Чого пацієнт хоче досягти?».
Опишіть біль
Опис болю — це набір полів: Інтенсивність болю (VAS), Характер (на вибір: гострий, тупий, пекучий, пульсуючий, колючий, іррадіюючий, ниючий, поколювання), Локалізація болю з підказкою «напр. поперековий відділ, ліве стегно», Початок, Тривалість, Частота, Чинники посилення і Чинники полегшення.
Пройдіть перелік тривожних симптомів
Перелік тривожних симптомів є частиною анамнезу. Кожну позицію ви позначаєте як Присутня або Виключена — не лишайте порожніх, бо порожнє означає «ніхто не перевірив».
Позиції мають три ваги: Невідкладний стан, Терміново і Обережність. Біля Обережність стоїть Лише обережність — направлення не обов'язкове; решта позначені як Потребує направлення і блокують закриття візиту, доки ви не заповните розділ Направлення.
Попросіть помічника про питання
Запропонувати питання відкриває Помічника анамнезу — панель із питаннями, дібраними до того, що ви вже вписали. Питання згруповані: Уточнення симптомів, Анамнез, Функціональний вплив, Тривожні симптоми, Спосіб життя, Попереднє лікування. Кнопка Додати до нотатки вставляє вибране питання до змісту.
Помічник пропонує питання для постановки — він не заповнює анамнезу за вас і не записує розмови. Кожен набір коштує AI-кредити, а кількість наборів на один візит обмежена.
Коли щось не працює
Під час опитування виявлено тривожну ознаку. Додайте дані направлення або поясніть, чому ви не направляєте, перед закриттям візиту.
Що це означає: Позначено тривожний симптом із вагою, що вимагає направлення.
Замало контексту для якісних пропозицій. Додайте короткий опис скарг.
Що це означає: Помічникові анамнезу немає на чому працювати — нотатка ще порожня.
Помічник анамнезу доступний лише під час візиту з прийнятим пацієнтом і чернеткою нотатки.
Що це означає: Візит не триває або нотатку ще не створено.
Досягнуто максимальної кількості наборів питань для цього візиту.
Що це означає: Ліміт наборів, що припадають на один візит, вичерпано.
Виправте виділені поля.
Що це означає: Клінічний профіль має значення поза допустимим діапазоном — найчастіше зріст або масу тіла.
Хто має доступ
ПрактикАнамнез записують ролі, що документують догляд. Помічник анамнезу вимагає додатково ввімкнених функцій AI у закладі й доступних кредитів — це ви перевірите в Налаштування → Функції AI.
Частину анамнезу пацієнт може заповнити сам перед візитом — див. анкети перед візитом.
Пов'язане
- Карта обстеження — решта розділів обстеження й підпис запису.
- Картка пацієнта — де живе клінічний профіль.
- Карта тіла — локалізація скарги замість словесного опису.
- Помічник анамнезу — вартість, ліміти та згода пацієнта на AI.
Пов'язані функції
Карта обстеження
Структурований запис обстеження — анамнез, об'єктивне обстеження, функціональні тести, гіпотеза, план терапії та кодування, що заповнюються під час візиту й закриваються підписом.
Картка пацієнта
Досьє однієї людини — персональні дані, клінічний профіль, історія нотаток, виміри, згоди, опікуни та розрахунки, у вкладках ліворуч.
Карта тіла
Силует у чотирьох виглядах, на якому ви позначаєте біль та інші симптоми — з порівнянням до попереднього візиту, шаром повідомлень пацієнта та вставлянням позначок у нотатку.
Форми перед візитом
Анкети, які пацієнт заповнює в порталі, перш ніж прийти — медичний анамнез, згоди, опитувальник болю і власні форми закладу.
Помічник анамнезу
Панель в активній сесії пропонує наступні питання для анамнезу на основі того, що вже записано в нотатці. Ви обираєте, яке питання поставити.