Как писать заметки быстрее
Четыре формата заметки, шаблоны кабинета и готовые тексты. Плюс две временные границы, после которых заметку уже нельзя свободно поправить.
Заметка обязательна, и никто не напишет её за вас, но с неё можно снять большую часть повторяющейся работы. Это руководство ведёт через выбор формата, подготовку собственного шаблона и сохранение фрагментов, которые вы пишете у каждого второго пациента — а в конце через подпись, закрывающую запись окончательно.
Как это сделать
Выберите формат заметки
Поле Формат записи в активной сессии имеет четыре значения:
- SOAP — четыре поля: Субъективное, Объективное, Оценка, План.
- Свободный текст — одно поле с подсказкой Опишите ход визита....
- Шаблон — поля, заданные кабинетом.
- Карта обследования — структурированный осмотр с отдельными разделами.
Смена формата посреди письма не стирает того, что уже сохранено, но у нового формата другие поля, поэтому прежний текст перестаёт быть виден в редакторе. Выбирайте формат до первой фразы, а не на середине.
Начните с готового шаблона
Выберите шаблон открывает список, поделённый на Системные шаблоны и Собственные шаблоны, с поиском и пометкой Недавно использованный.
О смене шаблона посреди письма предупреждает фраза Смена шаблона очистит несохранённые значения полей. — прочитайте её, прежде чем нажимать.
Делайте свой шаблон только через две недели
Собственные шаблоны вы создаёте в Настройки → Шаблоны записей. Системный шаблон нельзя ни отредактировать, ни отключить — чтобы приспособить его, воспользуйтесь Дублировать и правьте копию.
Не стройте идеальный шаблон в первый же день. Попишите две недели на системном и посмотрите, что вы дописываете вручную каждый раз. То, что повторяется, — материал для шаблона; остальное — гадание.
Удаление шаблона не трогает заметок, которые им пользовались — они отобразятся с пометкой, что шаблон удалён.
Сохраняйте повторяющиеся фрагменты как готовые тексты
В карте обследования у каждого описательного поля есть Сохранить как готовый текст. Вы даёте Название, и содержимое поля попадает в ваш список и будет предлагаться в том же поле и у других пациентов — кнопкой Вставить готовый текст.
Удаление готового текста убирает его из подсказок, но не трогает того, что вы уже вставили в визиты.
Пишите — сохранение идёт само
Под полем висит Черновик сохранён, когда изменения уже записаны. Возвращаясь к недописанной заметке, вы увидите Черновик восстановлен. Без сети Heltio показывает Нет соединения — черновик сохранён и досылает текст после возврата связи.
При выходе с несохранёнными изменениями появляется окно Несохранённая запись с выбором Продолжить редактирование либо Выйти (черновик сохранён).
Приложите файлы, если они есть
К одной заметке вы приложите максимум 10 вложений, каждое до 10 МБ. Принимаемые форматы: JPEG, PNG, HEIC, PDF, DOCX. У каждого файла может быть своя подпись.
Подпишите — и знайте, что теряете
Сохранить и подписать визит открывает подтверждение Подписать и заблокировать запись? После подтверждения Heltio отвечает Запись подписана и заблокирована., а запись получает пометку Подписано с фамилией и датой, а также Версия 1.
У заметки две временные границы. Первая — окно редактирования: 48 часов с момента создания, после которых запись становится доступной только для чтения. Вторая — подпись, которая закрывает запись немедленно, независимо от этих 48 часов.
Подписанную запись правят исключительно через Добавить корректировку — новую версию с полем Причина корректировки, минимум десять символов, потому что причина является частью документации.
У кого есть доступ
ПрактикЗаметку пишет и подписывает человек, ведущий визит. Регистратура может визит забронировать и рассчитать, но клиническую заметку не открывает.
Связанное
- Клинические заметки, подпись и исправление — полное описание форматов, подписи и версионирования.
- Активная сессия — экран, на котором всё это происходит.
- Как сгенерировать черновик итога — что делать после подписания заметки.